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Disabilità complessa: il modello PDTA dell’AUSL di Bologna

Da qualche anno presso la AUSL di Bologna è attivo un interessante percorso di cura per i bambini con disabilità complessa, che prevede l’integrazione dei servizi di Ospedale e Territorio. Ce ne parlano Silvia Soffritti, Elisa Mazzoni e Fabrizio Sandri, medici dell’équipe bolognese che ha sviluppato tale percorso: «I bambini con Condizione Cronica Complessa (CCC) richiedono spesso una cura e un’assistenza da parte di numerosi professionisti, in base alle caratteristiche specifiche di ognuno di loro; è quindi necessario che tutti i servizi coinvolti nella presa in cura siano altamente specializzati e agiscano in modo coordinato e armonico.

Pertanto, per l’Azienda Sanitaria diventa prioritario disegnare un Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale (PDTA) che ponga al centro della sua azione il bambino con CCC e la sua famiglia, partendo dai loro bisogni e coordinando gli interventi multidisciplinari.

I bambini che possono essere inseriti nel PDTA sono i residenti nel territorio della AUSL di Bologna di età inferiore a 18 anni che presentino una CCC (prevalenza 2016 AUSL Bologna: 6/10.000). Alla fine del 2018 risultavano in carico 80 bambini.

Il percorso disegnato e applicato dal 2015 all’interno della nostra Azienda Sanitaria è suddiviso in 5 fasi: gestione della dimissione protetta, gestione domiciliare del paziente, delle riacutizzazioni in ospedale, del follow up e del paziente terminale.

Uno degli aspetti monitorati è il Piano Assistenziale Individuale (PAI), il documento di sintesi che raccoglie e descrive in ottica multidisciplinare le informazioni relative al percorso del bambino, con l’intento di formulare e attuare un progetto di cura e assistenza che possa favorire la migliore condizione di salute e benessere raggiungibile. Il PAI viene redatto e revisionato periodicamente con costanza, favorendo così la condivisione e il continuo confronto tra professionisti territoriali e ospedalieri del bambino.

Dopo quattro anni di applicazione del PDTA risulta redatto il 95% dei PAI. Dal 2017 al 2018, inoltre, si è osservata una diminuzione degli accessi in Pronto Soccorso Pediatrico e un lieve aumento dei ricoveri per riacutizzazione. La maggior parte dei bambini è inserita in un progetto educativo scolastico ed è aumentata progressivamente la presa in carico da parte dei servizi sociali.

La costruzione di un PDTA disegnato sui bisogni (patient driven), e non sulla patologia specifica, permette di razionalizzare e integrare le risorse esistenti attraverso la riduzione di interventi sanitari inefficaci e inappropriati e la ridestinazione delle risorse verso servizi essenziali e innovativi mediante un adeguato coordinamento dell’assistenza».

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